Spanish Registration Page Please complete the information below and submit the form online, or if you prefer print out the form after full or partial completion, and bring it when you come to our office. This form contains confidential information and is delivered to your doctor through a secure Internet connection.Patient InformationFechaPaciente* Nombre Apellido Direccion* Direccion Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia del estado Código postal Número de teléfono*Proporcione un número de teléfono con el código de área para que podamos contactarlo. Teléfono durante el díaTeléfono móvilDirección de correo electrónicoPor favor envíenos su dirección de correo electrónico. Informacion personalGénero* Hembra Masculino AñosFecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Para ayudarnos a cuidarlo, ¿por favor explique el motivo de su visita hoy?¿A quién le agradecemos que lo haya remitido a nuestra oficina?Historia de los vidrios¿Usas lentes? Si No ¿Usas lentes de contacto? Si No Alguna vez te diagnosticaron tener? Cataratas Glaucoma Condición de la retina Ojos secos Ojo vago Visión doble ¿Alguna vez te han operado un ojo? Si No En caso afirmativo, explíquelo porfavor.¿Alguna vez ha tenido una lesión en el ojo? Si No If yes, please explain.Fecha de su último examen?¿Por quién?Historial médicoPor favor, compruebe si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones. Alta presion sanguinea Enfermedad de tiroides Enfermedad del corazón Condición de la respiración Circulación / Carrera Cáncer Diabetes Artritis Historia familiarPor favor, compruebe si algún miembro de su familia alguna vez tuvo. Cataratas Glaucoma la retina Diabetes ¿Es usted alérgico a algún medicamento? Si No En caso afirmativo, enumere el nombre y la reacción.Dilatación¿Deseas dilatarte? Si No La dilatación de las pupilas de sus ojos es una parte importante de un examen ocular completo. Le permite a su médico detectar muchas enfermedades oculares. Aunque creemos que es importante realizar esta prueba, si por alguna razón usted no desea hacerlo, puede diferir esta prueba hasta una fecha posterior. Política de privacidadAviso de prácticas de privacidad y protección de información de salud* I have read and agree to the Privacy Policy FirmaCommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
